EAST工程2006年研制质量事故的通报
 

关于极向场电源系统调试过程中因违规操作

导致电缆失火事故的内部通报


总师办、项目办、总装办、一级课题:

    2006年元月13日上午,二室极向场电源系统在做直流15KA磁场对水流量计磁场干扰影响试验时,因电流过大、通电时间过长(试验电流为15KA,通电时间约180秒),超过工作电流10KA和通电时间90秒的设计规范,导致电缆发热引起电缆表皮着火的安全质量事故。

    元月19日下午所技术安全科、保卫科、质管办、总装办、二室,在查看了失火事故现场后,在电源大厅会议室召开了安全质量事故分析会,对这起安全质量事故进行了深入讨论分析。确认这次事故主要是试验单位没有严格执行EAST质量管理体系文件中关于过程控制的要求,质量控制措施不落实:试验前未对方案的安全性和可靠性进行认真的讨论、评审;试验过程中着火的电缆是经多次使用,并没有经过质量检验和确认为可以使用的旧电缆;对关键的通电时间、通电电流在试验前没有制定严格的控制标准;试验过程缺少切实可行的应急方案和预防保护措施等,是造成这次安全质量事故的直接原因。

    会议认为,这是一起存在重大隐患的安全质量事故,特别是发生在EAST工程将要进入降温、通电的实验阶段,必须引起我们对各系统安全和规范操作的高度重视。工程指挥部要求对这次电缆着火事故要查明原因,总结经验教训,认真落实整改措施,消除事故隐患。EAST工程所有的系统、单位要充分汲取这次事故教训,进一步提高安全质量意识,严格执行EAST质量管理体系中关于过程控制、过程评审的规定,认真加强和完善各危险部位的安全防护措施。对试验过程、试验方案、试验规范、预防措施等都要在作业指导书中明确规定并严格执行,确保在今后的降温、通电等实验中不再发生违反作业规程和误操作的情况,以杜绝各类安全质量事故再次发生;与此同时,工程指挥部已经在现场监控、消防措施、报警专线等方面组织经费,责成相关部门与二室一起尽快予以落实。


附件: 极向场电源系统调试时电缆失火事故报告<word>
                                                                              

                                         EAST工程指挥部
                                                                                  2006年元月19日

 



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